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Jueves - 16 de Julio de 2009 20:39
Lo de Plaza Mitre fue un “error humano”

“Obras Sanitarias Sociedad de Estado Mar del Plata – Batán informa que, en el marco del Expediente Nº 907 – Letra C –Año 2009 caratulado “Investigativo situación de emergencia Plaza Mitre”  se han recibido los resultados del informe realizado por el Grupo de Investigación INTEMA –CONICET – Universidad Nacional de Mar del Plata, Facultad de Ingeniería,a raíz de lo cual ha dictado la Resolución Nº 308/09 en la cual se resuelve Instruir Sumario Administrativo a fin de determinar responsabilidades por la salida de servicio de la Estación de Bombeo “Plaza Mitre” el 30 de abril pasado.

La investigación  de la Facultad de Ingeniería se llevó a cabo bajo el Análisis de Causas Raíz (root cause análisis, RCA), un método de evaluación estructurado que identifica  todas las causas raíz que condujeron a un evento o resultado indeseado y las acciones adecuadas para evitar su repetición.

El Informe Preliminar presentado ante OSSE se encuentra estructurado de acuerdo a los siguientes apéndices:

Introducción

Alcances, lineamientos y procedimientos

Condición de los equipos

Forma y consecuencias del Incidente de Falla

Árbol de  Causa Efecto preliminar

Antecedentes de Operación

Discusión de resultados

Informe al HCD

Continuación de los trabajos

La estación de Plaza Mitre es una planta subterránea operada en forma permanente por tres personas por turno. Cuenta con dos cisternas de 10.000 m3 cada una, a la que accede la cañería de succión a través de una cámara de compuertas. Cuatro cañerías extraen el agua de la cámara y alimentan a cada una de las 4 líneas en operación en la sala de bombeo. Las líneas a su vez alimentan un colector de salida a través de cuatro válvulas externas.

La sala de comandos se encuentra ubicada a 1,6 metros por encima del nivel del suelo de la sala de bombas, en donde hay cuatro grupos de bombeo similares numerados del 3 al 6, todos unidos a un colector de descarga que tienen 4 salidas. La sala de bombas se encuentra entre la cisterna y la sala de mandos.

El Informe preliminar detalla que la planta se hallaba en proceso de cambios en las válvulas de impulsión de succión (aspiración) y descarga (impulsión) de todas las bombas de la instalación. Hasta hace dos años, todas las válvulas eran originales de la construcción e inauguración de la estación en 1972. Desde hace dos años, OSSE lleva a delante cambios paulatinos de estas válvulas. En 2007 se reemplazaron las válvulas externas. En 2008 se realizaron los recambios dentro del colector y para el 2009 están en ejecución los reemplazos de las válvulas internas y del sistema antiariete.

Por eso motivo y con el objetivo de realizar las tareas de mantenimiento correspondientes, desde hacía 10 días al momento del incidente la línea 3 se hallaba fuera de servicio puesto que se había retirado la bomba 3. Las bombas nunca antes se habían retirado desde la construcción de la planta en 1972. La cañería de salida de la bomba estaba desarmada y la válvula de bloqueo había sido retirada para poder realizar los trabajos de mejoramiento y mantenimiento operativo.

Teniendo en cuenta el buen clima (prácticamente condiciones veraniegas) y que se aproximaba un fin de semana largo por la conmemoración del Día del Trabajador el 1º de Mayo, lo cual significaría la llegada de muchos turistas a la ciudad con su consiguiente mayor consumo en la ciudad, en la noche del 30 de abril se procedió a completar el nivel de la cisterna de la Torre Tanque y las tres líneas habilitadas (4, 5 y 6) se  encontraban en operación, con válvulas estranguladas. Aproximadamente a las 23:30,  el Centro de Abastecimiento Szpyrnal (CAS)  da la orden de sacar de servicio la línea 6, para lo cual se requería ir cerrando paulatinamente la válvula de la línea 6 e ir abriendo simultáneamente las válvulas de las líneas 4 y 5 con el objeto de compensar presión.

Al momento del incidente y debido a las tareas de mantenimiento y mejoramiento que se estaban realizando en la estación, la línea 3 presentaba las siguientes características: se había retirado la bomba 3, la cañería y la válvula de bloqueo de impulsión se hallaban desconectadas; la válvula exclusa de impulsión se hallaba cerrada pero sin brida ciega; los fusibles del comando eléctrico se hallaban colocados y la llave cortadora del tablero eléctrico en contacto; tanto la sala de control como la sala de bombero se hallan por debajo del nivel de las líneas de distribución de agua.

El estudio de la Facultad de Ingeniería interpreta que la explicación más plausible como causa  inmediata de la iniciación de los eventos que dieron lugar al incidente es que se activó por error la apertura de la válvula de la línea que se hallaba desarmada.

El accionamiento  por error del botón de apertura de la válvula de impulsión de la línea 3 provocó la inyección de agua, proveniente del reflujo del agua impulsada por las otras líneas y del volumen de las cañerías de distribución. Esta apertura accidental se produjo probablemente  cuando el operador fue instruido para abrir completamente la estrangulación de la válvula homónima de la línea 4. Esto es posible, en el contexto de una operación donde el operador debía atender simultáneamente a varios procesos. Ambos paneles de control se hallan a una corta distancia en una misma mesa de control.

Es decir, la orden indicada por el CAS no fue ejecutada como debería haber sido. Se debió realizar la apertura de las válvulas 4 y 5 y por error se abrió la válvula 3, que se encontraba fuera de servicio debido a las tareas de mejoramiento.

La válvula de la línea 3 originó la inundación del recinto de bombas, lo que produjo la fuera de servicio de todo el sistema. Este error no fue fácilmente detectable en forma simultánea por el operador, pues para eso el operador debía tener claramente identificados los amperímetros correspondientes a cada válvula.

Instantes  después de su orden telefónica de parar la bomba 6, el CAS recibió una llamada de los operadores de la estación Plaza Mitre indicando que “se había roto la reserva”. De acuerdo a lo expresado por los operadores,  a  los pocos segundos de abrir por error la válvula de la línea 3, el operador vio por la ventana de la sala de control un chorro de agua y espuma en la sala de bombas.

Un aspecto saliente que detalla la Facultad de Ingeniería es que el operador, cuando vio la fuga de agua,  fue condicionado en su accionar por los mitos y miedos imperantes entre los operadores de la planta: la posible rotura de las cisternas (vale recordar que la planta posee dos cisternas de   10.000 m3 cada una ubicadas frente a la sala de comandos), lo que lo llevó a pensar que su vida corría riesgo en cuestión de segundos.

Su preocupación posterior fue preservar la fuente de alta potencia en la sala de maquinas. Los operadores apagaron los motores y cortaron la baja tensión, pues el agua ya estaba inundando los gabinetes, ubicados en la sala de bombas. Luego abandonaron la sala de control.

La información eléctrica y los cálculos hidráulicos revelan que se dispuso de 15 minutos antes de que el agua llegara a la sala de control. El personal de CAS que recibió el mensaje de la estación Plaza Mitre priorizó una acción inmediata para enfrentar las consecuencias de la inundación  y no estuvo a la altura de las circunstancias  para colaborar en forma efectiva en la toma de decisiones inmediatas que pudieron haber hecho detectar el error al personal de la estación en el momento. En esos 15 minutos, se podría haber cerrado la bomba y el incidente no habría tenido mayores consecuencias que un achique del agua en la sala de bombeo, para lo cual se contaba con bombas de caudal suficiente para esa emergencia. 

Un aspecto destacado por el informe de la Facultad de Ingeniería fue la disponibilidad de válvulas externas nuevas, de mariposa y de fácil cierre manual, lo cual facilitó el aislamiento de la estación de las líneas distribuidoras. Caso contrario, la cantidad de agua almacenada en las líneas habría aumentado notablemente  la cantidad de agua que habría ingresado en la estación, simplemente por declive.  Dos de las jaulas de ardillas junto con los bobinados de los motores y los interruptores eran nuevos y se estima que esto también contribuyó en el éxito del secado y reacondicionamiento posterior de los equipos. 

Las inspecciones realizadas, primero por Bomberos, luego por personal de OSSE durante la reparación y luego por los encargados de la investigación de la Facultad de Ingeniería permitieron verificar que la inundación no fue resultado de ninguna rotura, tanto en los sistemas mecánicos, eléctricos ni hidráulicos, lo cual da por descartadas las versiones de un posible boicot.

Ante esta situación y cumplimentando su Compromiso con la Verdad,  vale recordar que el directorio de OSSE oportunamente determinó la apertura del Expediente N 907 – Letra C Año 2009 – Alcance 01 Caratulado “Investigativo situación de emergencia Plaza Mitre”.

Posteriormente, por Resolución Nº 256/09 se dispuso la contratación  del grupo de Investigación INTEMA – CONICET Universidad Nacional de Mar del Plata - Facultad de Ingeniería para la realización de los estudios técnicos tendientes a determinar las causas del hecho y proponer las medidas que eviten la repetición de incidentes similares.

Conforme las concusiones arrojadas por el mencionado informe elaborado por la Facultad de Ingeniería, OSSE –en uso de las atribuciones conferidas por Ordenanzas Nº 7.446, 18.307 y 18.582 del Concejo Deliberante,  ha dispuesto a través de la Resolución Nº 309/09 instruir Sumario Administrativo a fin de determinar las responsabilidades por la salida de servicio de la Estación de Bombeo “Plaza Mitre” y, si las actuaciones del Sumario lo indicaran a futuro, OSSE iniciaría acciones judiciales”. 




           




 




 




 





 

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